5月23日，國(guó)家衛(wèi)生健康委在江蘇鹽城就“推廣福建三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)”舉行新聞發(fā)布會(huì)。國(guó)家衛(wèi)生健康委有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，近年來(lái)，各地在實(shí)踐中進(jìn)一步拓展、豐富了三明醫(yī)改的內(nèi)涵，因地制宜推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)取得積極進(jìn)展。目前，31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)都制定了學(xué)習(xí)三明經(jīng)驗(yàn)的實(shí)施方案。
6月6日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布相關(guān)通知明確，深入推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)是2024年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)工作任務(wù)之一。
12年前，一場(chǎng)醫(yī)改風(fēng)暴在三明掀起。時(shí)至今日，一組看似矛盾的數(shù)字展現(xiàn)了這場(chǎng)風(fēng)暴的成效：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例逐年提高，醫(yī)保基金卻保持盈余；醫(yī)藥總收入增長(zhǎng)率明顯下降，公立醫(yī)院工資總額卻增長(zhǎng)5.45倍；在工資總額大幅增加的情況下，全市縣級(jí)以上公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行仍然保持健康平穩(wěn)……
“醫(yī)改是民生領(lǐng)域頭等重要的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性改革。”三明市副市長(zhǎng)張?jiān)餮院?jiǎn)意賅地闡明了三明醫(yī)改的廣度、深度和難度。
藥價(jià)下來(lái)了，服務(wù)上去了
今年3月份，鄧阿姨在三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行了右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，醫(yī)療總費(fèi)用為3.6萬(wàn)多元，自費(fèi)不到1.3萬(wàn)元。同樣的手術(shù)，醫(yī)改前總費(fèi)用要超過(guò)5萬(wàn)元，自費(fèi)2萬(wàn)元左右。
“說(shuō)起醫(yī)改帶給我們老百姓最大的實(shí)惠，那就是看病確實(shí)更便宜了�！编嚢⒁滩粺o(wú)感慨。
除了“變薄”的醫(yī)藥賬單，還有更好的就醫(yī)體驗(yàn)。前些日子，姜女士腿部骨折，住進(jìn)了三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科的無(wú)陪護(hù)病房�！耙郧罢�(qǐng)個(gè)護(hù)工一天要二三百元，現(xiàn)在報(bào)銷(xiāo)完一天只需要花費(fèi)幾十元，不僅能得到專(zhuān)業(yè)的護(hù)理和照料，還免去了家屬的奔波勞累之苦。”手術(shù)后的這幾天，姜女士在病房過(guò)得挺舒心。
圖為三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科患者點(diǎn)贊無(wú)陪護(hù)服務(wù)(受訪者供圖）
降低老百姓看病的成本、讓更多患者“看得起病”，是彰顯公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)，也是三明醫(yī)改的初心。
高藥品耗材收入占比背后是不合理的醫(yī)藥與醫(yī)療體制，使“藥品回歸治病功能”，需要“壯士斷腕”的勇氣，也考驗(yàn)改革者的智慧與能力。通過(guò)在全市范圍內(nèi)推行醫(yī)院藥品耗材零加成銷(xiāo)售、執(zhí)行“兩票制”、實(shí)行“一品兩規(guī)”、推進(jìn)藥品耗材集中采購(gòu)降價(jià)，并對(duì)重點(diǎn)藥品使用情況實(shí)時(shí)監(jiān)控、嚴(yán)控過(guò)度診療，三明市醫(yī)院藥品耗材收入占比由改革前的60.8%下降到2023年的29.83%。
與此同時(shí)，三明還積極發(fā)揮醫(yī)保基金的杠桿作用，引導(dǎo)百姓正確就醫(yī)，控制不合理醫(yī)療支出：2018年，該市正式實(shí)施C—DRG打包收付費(fèi)制度。
“比如，參�；颊咴谖沂腥�(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療某種疾病時(shí)，打包收付費(fèi)1萬(wàn)元，按現(xiàn)行三明城鎮(zhèn)職工報(bào)銷(xiāo)比例規(guī)定，醫(yī)�；饒�(bào)銷(xiāo)7000元，患者最高支付3000元。具體而言，如果醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元，醫(yī)�；鸷蛥⒈；颊咝枰謩e支付7000元和3000元，超出1萬(wàn)元的部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；如果醫(yī)療費(fèi)用低于1萬(wàn)元的，參�；颊甙凑諏�(shí)際費(fèi)用的30%支付�！比魇嗅t(yī)保局副局長(zhǎng)蔡麗青給記者舉例說(shuō)明。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2023年，三明市按C-DRG入組結(jié)算率達(dá)到82.3%，相對(duì)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用1.32億元。
“一攬子”舉措?yún)f(xié)同“出擊”，老百姓有沒(méi)有享受到“降價(jià)”紅利？三明市第一醫(yī)院院長(zhǎng)吳用樣對(duì)此深有體會(huì)：“以泌尿科醫(yī)生經(jīng)常操作的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)為例，當(dāng)病人出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，醫(yī)生及時(shí)實(shí)施栓塞術(shù)能夠很快控制病情。一些地區(qū)彈簧鉗這一耗材的價(jià)格比較高，病人接受栓塞術(shù)要花1萬(wàn)多塊錢(qián)；但在我們醫(yī)院，集采后的彈簧鉗僅幾百塊錢(qián)，病人做完栓塞術(shù)也就花個(gè)2000塊錢(qián)左右�！�
藥品耗材“量?jī)r(jià)”齊下，醫(yī)�；鹬С鰤毫Φ玫接行Ь徑�，也為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整騰出了空間——醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，三明市先后11次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋了公立醫(yī)院已開(kāi)展的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，累計(jì)增加醫(yī)療服務(wù)收入86.55億元。
“騰籠換鳥(niǎo)”成效如何，公立醫(yī)院的醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化最為直觀：以三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為例，2023年，該院醫(yī)療服務(wù)收入占比52.7%，較2011年增加了近30個(gè)百分點(diǎn)。
“收入結(jié)構(gòu)變化后，實(shí)際上醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和能力都有提升，我們也正想方設(shè)法提供更多優(yōu)質(zhì)服務(wù)�！比魇兄形麽t(yī)結(jié)合醫(yī)院院長(zhǎng)朱道斌說(shuō)。
“公立醫(yī)院是醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥（‘三醫(yī)’）三者的連接點(diǎn)，醫(yī)生是提供醫(yī)療服務(wù)的最關(guān)鍵要素，因此要把公立醫(yī)院作為改革的主陣地。”三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組原組長(zhǎng)詹積富認(rèn)為，只有抓住公立醫(yī)院主陣地，才能切實(shí)推進(jìn)“三醫(yī)”真聯(lián)真動(dòng)。
為此，三明通過(guò)改革薪酬總量核定辦法，由財(cái)政全額承擔(dān)黨委書(shū)記、院長(zhǎng)年薪，將醫(yī)務(wù)人員的薪酬與經(jīng)濟(jì)收入脫鉤，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)“醫(yī)生回歸看病角色”。全市縣級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)生的平均年薪從5.65萬(wàn)元上升到20.11萬(wàn)元，醫(yī)務(wù)人員工作積極性大幅提升。
不僅僅是薪資上漲，更重要的是醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值得到了體現(xiàn)。三明市第一醫(yī)院的一位主任醫(yī)師告訴記者，他的診察費(fèi)、治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用都有所提高，“三明現(xiàn)在正在探索按健康績(jī)效取酬，老百姓越少生病、治愈后越少?gòu)?fù)發(fā)，我們的收入反而越高。”他說(shuō)。
吳用樣觀察到，醫(yī)療費(fèi)用降下來(lái)、醫(yī)務(wù)人員薪酬升上去后，醫(yī)療糾紛越來(lái)越少了，醫(yī)患關(guān)系也得到了很好的改善，“現(xiàn)在醫(yī)生的價(jià)值取向和行為與人民健康需求是同向而行的�！眳怯脴诱f(shuō)。
著力建設(shè)全民健康保障體系
“現(xiàn)在每天吃的藥醫(yī)保都可以報(bào)銷(xiāo)了。”三元區(qū)新龍社區(qū)的居民方禮寧患有2型糖尿病，需要長(zhǎng)期服用消渴丸、阿卡波糖、鹽酸二甲雙胍片等藥物�，F(xiàn)在，他會(huì)定期到位于自家附近的三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院城關(guān)分院開(kāi)藥。
方禮寧能夠就近拿藥，得益于三明市的一項(xiàng)好政策——已確診高血壓、糖尿病和嚴(yán)重精神障礙、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中及后遺癥和支氣管哮喘的患者，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，使用39種限定的基本藥物，實(shí)行醫(yī)�；鹑~支付，推動(dòng)慢病防控管理，將預(yù)防疾病的陣地前移。
圖為三明市沙縣區(qū)總醫(yī)院疾病管理中心(受訪者供圖）
“政策實(shí)施以來(lái)，我們已經(jīng)為慢性病患者提供基本藥物439.89萬(wàn)人次，基金全額支付5758.11萬(wàn)元�！辈帖惽嘟榻B，截至去年底，全市高血壓、2型糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、肺 結(jié)核患者規(guī)范管理率分別達(dá)86.71%、87.54%、93.37%和98.50%。
就近就醫(yī)、取藥，讓不少像方禮寧這樣的患者覺(jué)得省心又省力。
此前，與全國(guó)其他許多地區(qū)一樣，三明同樣存在醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療資源流動(dòng)不順暢、就醫(yī)秩序不合理等問(wèn)題。
分級(jí)診療為什么難以推進(jìn)？“還是因?yàn)樯霞?jí)醫(yī)院不肯放、下級(jí)醫(yī)院接不住、就醫(yī)群眾往上擠、健康管理不連續(xù)�！比魇行l(wèi)健委副主任周顯葆直言。
為此，2016年起，三明朝著“大健康”方向再出發(fā)、再探路，著力建設(shè)新時(shí)代健康保障體系，組建緊密型醫(yī)共體——即總醫(yī)院擔(dān)負(fù)起全縣（市區(qū)）居民健康的總職責(zé)，并將縣域內(nèi)醫(yī)�；鸫虬o縣總醫(yī)院，實(shí)行“超支自負(fù)、結(jié)余留用”的做法，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)一體化，共同成為群眾健康的“守門(mén)人”。
敞亮的就診區(qū)、齊全的診療設(shè)備、便捷的醫(yī)療服務(wù)……走進(jìn)三明市三元區(qū)城關(guān)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，來(lái)訪者很難將這座占地5500平方米的醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系起來(lái)。
該衛(wèi)生服務(wù)中心院長(zhǎng)鄧華黎列出了一組直觀的數(shù)字——和2014年相比，中心人員數(shù)量增長(zhǎng)了2.7倍，醫(yī)療收入增長(zhǎng)了13倍，門(mén)急診人次數(shù)增長(zhǎng)了6倍。
為什么會(huì)發(fā)生這么大的變化？鄧華黎介紹，一方面，基層醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高，普通門(mén)診和住院報(bào)銷(xiāo)比例分別比三甲醫(yī)院高10%和25%，居民門(mén)診特殊病種開(kāi)具慢性病保障用藥不設(shè)起付線(xiàn)，選擇“家門(mén)口”就診的患者更多了；另一方面，作為總醫(yī)院的三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院對(duì)基層分院進(jìn)行同質(zhì)化管理，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)家、病種、管理“三下沉”，還定期開(kāi)展學(xué)術(shù)講座、健康教育、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、巡診等活動(dòng)，讓老百姓在社區(qū)醫(yī)院也能享受到三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
記者了解到，該衛(wèi)生服務(wù)中心隸屬的三元區(qū)南部醫(yī)聯(lián)體，由一家總醫(yī)院（三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、8家基層分院（其中包括4家衛(wèi)生服務(wù)中心、4家衛(wèi)生院）和17家公辦一體化村衛(wèi)生所組成。這意味著，總醫(yī)院院長(zhǎng)朱道斌既是一家三甲醫(yī)院的“掌門(mén)人”，也要為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)運(yùn)營(yíng)負(fù)責(zé)。
“我們真正是‘一家人’‘一條心’，用的也是‘一本賬’，已經(jīng)成為責(zé)任共擔(dān)、利益共享的共同體。”朱道斌坦言，如果醫(yī)共體疾病預(yù)防做得好，群眾看病少，醫(yī)保有結(jié)余，可以納入醫(yī)療服務(wù)收入，用于薪酬分配和醫(yī)院發(fā)展；群眾看病多，醫(yī)保超支，就需要醫(yī)院自身承擔(dān)。因此，該院專(zhuān)門(mén)成立了全民健康管理部疾病管理中心，在院內(nèi)遴選健康管理醫(yī)師，專(zhuān)業(yè)開(kāi)展院前、院中、院后疾病管理。
“比如，患者即將出院的時(shí)候，我們要進(jìn)行院后疾病管理，由醫(yī)生制定排期計(jì)劃，疾病管理師進(jìn)行隨訪并制定個(gè)性化處方，形成疾病管理的全程跟蹤。”三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全民健康管理部副主任護(hù)師俞曉平說(shuō)。
推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)要堅(jiān)持以人民為中心
2019年11月，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的通知》，要求充分發(fā)揮典型經(jīng)驗(yàn)對(duì)全局改革的示范、突破和帶動(dòng)作用。
2021年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，要求進(jìn)一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。
……
不過(guò)，三明醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，關(guān)于這一醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)?zāi)芊裢茝V、效果如何也存在著一些爭(zhēng)議。
三明醫(yī)改的核心要素是什么？這一改革的普適性體現(xiàn)在什么地方？
“從一切為了人民的角度調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等利益，堅(jiān)持以人民為中心的理念，并將其寓于醫(yī)改之中，是三明醫(yī)改實(shí)踐的核心，也是它最大的普適性?xún)r(jià)值�！睆�?jiān)鲾蒯斀罔F地說(shuō)。
對(duì)此，詹積富表示認(rèn)同：“三明醫(yī)改當(dāng)時(shí)面臨的問(wèn)題在全國(guó)范圍內(nèi)具有普遍性，我們提出來(lái)的解決辦法也具有普適性——通過(guò)破除體制機(jī)制障礙和既得利益格局，各部門(mén)協(xié)調(diào)配合，形成改革合力，真正實(shí)現(xiàn)以人民健康為中心�！�
從有益于人民健康的角度調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等利益，首先要建立高效的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)體制和部門(mén)協(xié)同、權(quán)責(zé)清晰、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的行政管理機(jī)制。
在三明，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)始終把醫(yī)改工作擺在重要位置，勇于擔(dān)當(dāng)，堅(jiān)定推進(jìn)醫(yī)改；縣（市、區(qū)）“一把手”是推進(jìn)醫(yī)改第一責(zé)任人，主動(dòng)學(xué)醫(yī)改、抓醫(yī)改，為三明醫(yī)改保駕護(hù)航；衛(wèi)健、醫(yī)保、財(cái)政、編辦、人社、市場(chǎng)監(jiān)管等均為市深化醫(yī)藥體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組成員，心往一處想、勁往一處使，齊心協(xié)力將三明醫(yī)改不斷向前推進(jìn)。
“推進(jìn)醫(yī)改工作，需要黨委政府下大決心，也需要財(cái)政投入大保障�！睆�?jiān)髡J(rèn)為，公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)性的運(yùn)行機(jī)制，政府必須承擔(dān)起辦醫(yī)責(zé)任。
三明市財(cái)政局副局長(zhǎng)胡晨暉介紹，改革以來(lái)，各級(jí)政府明確政府投入邊界，建立科學(xué)的財(cái)政投入機(jī)制，公立醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務(wù)等投入由政府負(fù)責(zé)——2012—2023年，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院支出46.79億元，年均增幅達(dá)到15.86%�！耙运幤妨悴盥输N(xiāo)售改革補(bǔ)助專(zhuān)項(xiàng)資金為例，市財(cái)政每年安排資金0.11億元，為藥品零差率改革提供資金保障�！焙繒熣f(shuō)。
對(duì)于逐年提高的財(cái)政投入力度，醫(yī)院負(fù)責(zé)人感到受益很大。“三明市專(zhuān)門(mén)設(shè)立了藥品零差率銷(xiāo)售改革補(bǔ)助專(zhuān)項(xiàng)資金，彌補(bǔ)了一部分我們因取消藥品加成而減少的差價(jià)收入，我感覺(jué)這一份支持很重要�！敝斓辣笳f(shuō)，財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)院的基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置也很支持，“在建設(shè)無(wú)陪護(hù)病房的過(guò)程中，我們?cè)鲈O(shè)了移動(dòng)護(hù)士站、輸液監(jiān)控等設(shè)施設(shè)備，市財(cái)政累計(jì)補(bǔ)助達(dá)378萬(wàn)元。”
此外，為了讓包括困難群眾在內(nèi)的全體人民都享受到醫(yī)改紅利，三明市財(cái)政還持續(xù)提高醫(yī)療救助籌資標(biāo)準(zhǔn)——去年1月1日起，該市將籌資標(biāo)準(zhǔn)從省定的人均400元/年提高至600元/年，提高部分由市、縣（區(qū)）級(jí)財(cái)政承擔(dān)。
……
改革永遠(yuǎn)在路上，三明醫(yī)改步履不停。
為了人民而改革，改革才有意義；依靠人民而改革，改革才有動(dòng)力。采訪中，詹積富的一句話(huà)既為我們揭示了三明醫(yī)改的成功密碼，也為這一改革的推廣實(shí)施提供了價(jià)值路徑——“以人民健康為中心是三明醫(yī)改的精髓�！保ㄓ浾邔O緒華 張思楠 陳映其）
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